В целях учета возрастных закономерностей процесса психиче­ского развития ребенка в основу психологического подхода к сбору и систематизации анамнестических данных о ребенке может быть положена схема возрастной периодизации . По сути, это базо­вый принцип организации той исключительно объемной и раз­нородной информации, которую психолог получает от родите­лей относительно истории развитии ребенка (а нередко и преды­стории его рождения). Согласно этой схеме характеристика каж­дого этапа развития подчинена общей логике анализа структуры и динамики возраста, включая, таким образом: 1) описание осо­бенностей социальной ситуации развития ребенка; 2) квалифи­кацию развития деятельности; 3) оценку уровня развития позна­вательной деятельности и личности ребенка (на основе показате­лей важнейших психологических новообразований). Подчеркнем в этой схеме исходно широкий охват существенных условий раз­вития ребенка. На наш взгляд, психологический анамнез ребен­ка, необходимый для решения консультативных задач, не может сводиться к прослеживанию истории возникновения и развития главным образом нежелательных, негативных особенностей ре­бенка, тех проблем и трудностей, которые заявлены в жалобах родителей.

Одна из существенных трудностей, возникающих при составле­нии психологического анамнеза, связана с необходимостью опи­раться на те данные, которые сохранились в памяти родителей. Как правило, многие особенности поведения, занятий, черты характера ребенка, а также обстоятельства семейной жизни, от­дельные яркие эпизоды, обнаруживающие характерные реакции ребенка, родители помнят достаточно хорошо. Однако воссозда­ние в ретроспективном плане специфических для каждого возра­стного этапа характеристик психического развития ребенка, хотя бы косвенно свидетельствующих о тех или иных новообразовани­ях, обычно оказывается крайне ограниченным. Далеко не всегда удается установить реальную динамику определенных сторон раз­вития ребенка.

Важнейшим принципом составления истории психического развития ребенка является установление не только системы объек­тивных условий и обстоятельств жизни ребенка, но главным образом характера и степени их влияния на него. Переживание одних и тех же обстоятельств разными детьми или даже одним и тем же ребенком, но в разном возрасте, нередко может быть совершенно различным в зависимости от возрастных возможностей понима­ния, осмысливания их ребенком, от сложившихся у него потреб­ностей, привязанностей, взаимоотношений и т.д. В связи с этим необходимость установления отношений между ребенком и раз­личными значимыми сторонами его среды (а не самих по себе их внешних особенностей) настоятельно подчеркивается многими психологами. В работах Л. С. Выготского, а затем Л. И. Божович это содержание вложено в понятие «переживание», несущее в себе единство внешних, объективных и внутренних, субъективных ус­ловий .

Применительно к составлению анамнеза это означает, что практически все вопросы консультанта к родителям по поводу событий и изменений в жизни ребенка должны включать попыт­ку выяснить реакцию ребенка, характер его переживаний, осо­бенности эмоционального отношения к ним, а далее - характер и средства приспособления к тем или иным трудностям. В каче­стве примера здесь можно привести огромный диапазон возмож­ных индивидуальных реакций детей на такие существенные из­менения в ситуации развития, как, скажем, помещение в ясли или детский сад, смена места жительства, появление в семье еще одного ребенка, отчима и т.д. Все эти факторы одними детьми могут переживаться сравнительно легко или даже воспринимать­ся сугубо положительно как несущие, например, новое интерес­ное содержание и более широкие возможности общения и дей­ствия, тогда как у других детей могут возникать тяжелые реакции дезадаптации, переживания утраты, чувства отверженности и т.д. Выяснение такого рода реакций имеет большое диагностическое значение.

В анализе истории развития ребенка существенное место дол­жно быть отведено также установлению стрессовых (в терминах психиатрии - психогенных) факторов, а также многообразных факторов риска в отношении разных сторон психического разви­тия. К числу неблагоприятных воздействий на психику ребенка относят разлуку с матерью или семьей в целом, утрату (смерть) или болезнь члена семьи или близкого человека, появление но­вых членов семьи (отчима, мачехи и т.д.), неправильное воспита­ние, отвержение в семье или детском коллективе, низкую успевае­мость в школе, тяжелые соматические заболевания, хронические болезни, травмы, госпитализации, перемены места жительства, чужое окружение за рамками семьи (язык, культура) и многие другие .

Особого внимания требуют хронические, постоянно действую­щие факторы, среди которых в первую очередь необходимо выделить различные виды неправильного воспитания. Разумеется, пси­хологу-консультанту важно выявить не само по себе наличие пере­численных факторов в психологическом анамнезе, а индивидуаль­ную реакцию и механизм их влияния на формирование личности ребенка. Иначе возникает опасность переоценки значения тех или иных факторов в возникновении психологических проблем ребен­ка, осложнений его развития. Эта опасность связана с тем, что анамнез большинства детей содержит, как правило, указания на многие неблагоприятные факторы, но далеко не все из них реали­зуют свое влияние. В случае переоценки их значения и недостаточ­ного исследования всей совокупности условий развития истинные источники нарушений или проблем ребенка могут остаться нерас­крытыми.

Устанавливая как объективные обстоятельства жизни ребенка, так и их субъективные переживания, психолог должен также стре­миться не менее четко дифференцировать фактические сведения о жизни ребенка, сообщаемые взрослым, от той интерпретации или оценки этих сведений, которая всегда (вольно или невольно) при­сутствует в сообщениях родителей. На этом моменте как важней­шем в психологическом обследовании специально останавливался Л.С.Выготский: «Обычно мы имеем дело с тем, что собираются жалобы в обобщенном виде и вместо фактов нам сообщают мне­ния, готовые выводы, часто тенденциозно окрашенные. Исследо­вателя же интересуют факты, которые должны ему указать отец и мать... Сам по себе факт, что отец считает своего ребенка злым, должен быть учтен исследователем, но он должен быть учтен имен­но в своем значении, т.е. как мнение отца. Это мнение должно быть проверено в течение исследования, но для этого должны быть вскрыты факты, на основе которых получено данное мнение, факты, которые исследователь должен толковать по-свое­му...» .

Контрольная работа Роль общения с ребенком в перинатальный период (Лабораторная работа)

Галанов А.С. Психическое и физическое развитие ребенка от 3 до 5 лет (Документ)

Комплексная нейропсихологическая коррекция и абилитация отклоняющегося развития. Часть 1 (Документ)

Кулагина И.Ю. Личность школьника от задержки психического развития до одаренности: учебное пособие для студентов и преподавателей (Документ)

Схема системного развития нормальной детской речи (Документ)

Шпаргалки по специальной педагогике и психологии (Шпаргалка)

Ткаченко И.В., Илюшин А.Н., Захаров С.В. Шпаргалка по истории психологии (Документ)

Методика непрямой экспресс - диагностики уровня психического развития дошкольников (в возрасте от 3-х до 6 лет) (Документ)

n1.doc

Пример 2. Пример психологического обследования ребенка с синдромом РДА в динамике (повторные исследования и прогноз).

Этот вариант обследования представляет собой лонгитюдное исследование психического развития ребенка на протяжении нескольких лет в условиях регулярных госпитализаций. Данный материал наблюдений за ребенком во время индивидуальных игровых занятий с психологом, взаимодействия с детьми и воспитателем, в ситуациях общения с матерью во время ее посещений, с учетом экспертных оценок других специалистов, занимающихся с ребенком, может быть использован и в научной работе, выполненной методом исследования случая .

В первом заключении делается осторожная попытка прогноза и выделяются ключевые параметры развития, включающие как наиболее тяжелые симптомы, так и прогностически благоприятные признаки. Эти параметры являются основными для оценки психического развития на протяжении всего периода наблюдения.
Дима В.

Впервые госпитализирован с матерью в острое дошкольное отделение в возрасте 3 лет 9 месяцев.

Анамнез. Жалобы (со слов матери): не говорит; плохо засыпает, просыпается по ночам; выдирает повсюду волосы: из головы матери, с расчески, из ковров, ест их. Проявляет агрессию к матери, ломает вещи.

Комментарий автора. Необходимо уточнить качество привязанности между мальчиком и матерью. Мутизм и плохой сон, требующий постоянного присутствия матери рядом, – симптомы, характерные для симбиотического психоза. Особая привязанность к волосам свидетельствует о нарушении влечений. Волосы используются ребенком как фетиш – для удовлетворения влечений. В дальнейших комментариях мы постараемся проверить гипотезу.

Данные о семье. В семье 5 человек: родители и трое детей. Мать – 43 года, образование среднее специальное, не работает. Здорова. По характеру общительная, доброжелательная. Сильно привязана к нашему обследуемому. Отец – 43 года, образование высшее, военнослужащий, здоров. Общительный, спокойный. Старший брат – 21 год, образование среднее, рабочий сцены, студент заочного отделения ВУ­За, здоров, в армии служил. Заикается. Общительный, уравновешенный. Старшая сестра – 16 лет, учащаяся 11 класса массовой школы, успевает, здорова. Имеет мно­го друзей, но с родителями отношения неровные, бывают конфликты.

Признаки отягощенной наследственности. Дядя по л/м заикается, дед по л/м злоупотреблял алкоголем Двоюродная бабка по л/м - "странная". Мать считает, что ее «странность» связана с травмой в детстве. Дальняя родственница - "умственно отсталая", не училась. Племянник деда во время службы в армии "сошел с ума".

Жилищно-бытовые условия хорошие.

Заболевания : ОРВИ редко, оперативные вмешательства под наркозом, травмы, судороги мать отрицает.

Период новорожденности : от 5 беременности. Беременность наступила неожиданно для матери, так как у нее была дисфункция яичников.

Беременность про­текала с нефропатией во 2 половине. Во время беременности мать находилась в си­туации постоянного стресса, так как отец нашего обследуемого собирался уходить из семьи и фактически с семьей не жил, настаивал на прерывании беремен­ности. Роды в срок, самостоятельные. Вес/рост при рождении - 3500/55. Закричал сразу. К гру­ди был приложен на первые сутки, выписан в срок.

Комментарий автора. Мать сохранила беременность вопреки желанию мужа, ребенок был необходим для сохранения семьи. Это обстоятельство, возможно, создавало условия для формирования симбиотической привязанности у матери к мальчику и облегчало для нее проекцию собственных тревог на ребенка.

Раннее детство :

Первый год жизни. В грудном возрасте был беспокойным, крайне под­вижным, много кричал, плохо спал, "постоянно был недоволен", практически все время проводил на руках или у матери, или у старшей сестры, которая подменяла мать. На грудном вскармливании до шести месяцев.

С одного месяца начал держать голову, к двум - улыбался, фиксировал взгляд на ярком предмете, с четырех месяцев - оживлялся, узнавал мать. Сидит с 6 месяцев. С 10 месяцев хо­дит: "не ковылял постепенно, как другие дети, а сразу встал и побе­жал". Гуление, лепет отмечались до года. Первые слова к году: "ма­ма" , "папа" , "баба" , "дай" . (Фраза так и не появилась).

Комментарий автора. Следует обратить внимание на отсутствие признаков аутизма на первом году жизни. Двигательное беспокойство, ненасыщаемая потребность в постоянном тактильном контакте и непереносимость даже кратковременной разлуки с матерью свидетельствуют о тревоге и симбиозе.

Второй год жизни. Мальчик рос очень подвижным, требовал постоянного внимания: лазал по мебели, прыгал с высоты, залезал на подоконник, мог высунуть ноги в форточку.

Игрушками интересовался на короткое время. Ролевой игры не было, бросал игрушки, предназначенные для нее, предпочитал мячи. Любил играть с бытовыми предметами, особенно с кастрюлями: подолгу мог ими греметь, вкладывать друг в друга. На про­гулках стремился к детям, но в игры не включался. С одного года полюбил хо­дить определенными маршрутами, требовал от матери строить прогулку в соответствии с ними. Дома рвал ворс из ковров и ел.

В возрасте одного года трех месяцев семья переехала из провинции в Москву, и мать заметила ухудшение в состоянии ребенка: он перестал реа­гировать на обращения, перестал пользоваться речью, ухудшился сон. Перестал стремиться к контакту с матерью, убегал. Стремился только к телевизору, мог подолгу смотреть рекламу. Мать специально использовала для кормления видеокассету с записью рекламы, так как удержать ребенка на месте и накормить его можно было только «под рекламные ролики».

Комментарий автора. На втором году стали отчетливыми признаки аутизма и дефицита привязанности: стереотипная одиночная игра, искажения чувствительности, слабость инстинкта самосохранения и извращение эмоциональных реакций на близких людей, регресс в развитии речи и слабость адаптации в новой ситуации. Очевидно, что ребенок не старается согласовать собственную активность с эмоциональной реакцией матери. Скорее он ведет себя провокативно. Предпочтение повторяющегося рекламного видеоряда общению с матерью также распространенный аутистический симптом.

Третий год жизни. Навыками опрятности овладел к двум годам. В этом возрасте появилась новая игра: раскладывал игрушки в ряды по определенному признаку (только машинки, только игрушки определенного цвета). Подолгу листал книги, журналы, вырывал из них листы и раскладывал в ряд страницы с одинаковыми картинками. Взгляд ребенка стал «скользящим», перестал смотреть в глаза. Если что-то было нужно, то поль­зовался рукой матери, вел ее в желаемом направлении. Появилась агрессия к родным в ответ на запреты. С 3 лет начал рвать у себя воло­сы и есть их, биться головой и руками о стену.

К психиатру обратились в 3 с половиной года. Мальчик получал сонапакс и глицин. Мать отмечала улучшение: мальчик перестал биться головой, вырывать волосы, стал спокойнее. В 3 года 8 месяцев появились постоянные своеобразные движения руками: мальчик вытягивает руки ладонями вперед, напрягает кисти.

К концу января 2000 мать перестала отмечать эффект от лечения. Через месяц ребенок и мать были госпитализированы.
Комментарий автора . Несмотря на усиление аутизма (о чем свидетельствует появление двигательных стереотипий, навязчивых движений), исследовательское поведение ребенка развивалось автономно: мальчик самостоятельно классифицировал объекты по разным признакам, что свидетельствует о сохранности формального интеллекта и позволяет надеяться на благоприятный прогноз.
Ниже приведены несколько психотерапевтических заключений автора, отражающих динамику аутистического состояния и эмоционально-личностных реакций ребенка, и заключение психолога-диагноста, который ставит акцент на оценке когнитивного развития мальчика.

В первом психотерапевтическом заключении на ребенка с синдромом РДА важно детально описать проявления нарушенной чувствительности, стереотипии и стереотипы, реакции на вмешательство в стереотипную активность ребенка, признаки чувства Я, даже если они слабые, исследовательского интереса, репертуар коммуникации, даже если он очень ограничен, и проявления символической активности или хотя бы ее «предвестников».
Обследование психотерапевтом №1.

Дима В., 3 года 9 месяцев.

Мальчик обследован с цепью определения тяжести аутистического состояния (глубины эмоциональных нарушений).

У мальчика отмечается гиперсензитивность к тактильному, глазно­му и голосовому контакту с взрослым (как с матерью, так и с незна­комым взрослым). Напряженная вокализация "ы-ы-о" отражает почти постоянное внутреннее ощущение дискомфорта.

Мальчик напряжен, постоянно находится в движении. После перво­начального колебания в осваивании предметов, стимулирующих страхи глубины, высоты, закрытого пространства, охотно играет с ними. Вы­рабатывает определенный маршрут передвижения по комнате: залезает в трубу, затем на лесенку, затем наваливается на большой мяч или садится на него, затем забирается на качели. Из-за большого напряжения дви­жения часто неточные; так, наваливается на мяч с такой силой, что слетает с него кувырком, слезая с лесенки, часто ногой наступает мимо ступенек, залезая в качели, пытается залезть сразу, без предваритель­ного поднятия планки. Использует напряжение мышц рук в качестве аутостимуляции.

Бурная двигательная активность затихает только на короткое вре­мя, в течение которого мальчик расставляет предметы в ряды (ценники, машины) или создает из них другие геометрические фигуры (чашки расс­тавляет в виде треугольника). Заинтересовывается цифрами, но быстро пресыщается.

При запрете или требовании со стороны психолога (которая пытается удерживать ребенка на коленях) кричит, визжит, вцепляется психологу в волосы, царапается, бьет ее по голове. Такое же поведе­ние, по словам матери, отмечалось во время попыток проведения холдинга по отношению к ней самой.

Мальчик сопротивляется навязыванию ему воли взрослого, негативистичен: при настойчивой стимуляции извне отказывается делать даже то, что ему по силам. Однако, в целом, конструктивные задания не вы­зывают интереса.

Интересуется неречевыми звуками (писк, мелодия), улыбается, пы­тается произнести название цвета клавиши музыкальной игрушки, называя только первый звук ("к" - "красная"). Нравятся книжки с отдельными изображениями, выслушивает названия картинок, но не делает попыток их повторить.

Из присутствовавших на занятии студентов выделил юношу, который, по словам матери, очень похож на старшего брата Димы (22 лет), с которым у Димы теплые отношения (фактически заменяет отца, так как, по словам матери, с самим отцом тема болезни ребенка никогда не обсуждалась). Однако даже по отношению к нему проявляет амбивалентность: интерес сменяется страхом и избеганием близкого контакта. Так, Дима неоднократ­но подходит к этому студенту, обращается к нему лицом, сгибает руки в локтях (показывает свою мускулатуру), сильно напрягается, издает низкие звуки, залезает на лестницу и показывает, каким большим он вы­растет. Когда этот студент прячется в домике, мальчик подходит к до­мику, но в течение нескольких минут не отваживается самостоятельно туда залезть. Позже мальчик заходит в домик всего на несколько секунд, привлеченный музы­кальными звуками игрушки, которую берет и приносит психологу и маме.

Простые коммуникативные игры, типа простой игры в мяч, не отра­ботаны (мальчик может поймать мяч, но взрослому его обратно не бросает). Хотя развернутая коммуникация или игра между ребенком и матерью отсутствовала, мальчик периодически, особенно в начале занятия, смотрел на мать, а в конце занятия отказался оставаться в комнате без нее, сразу понял, что она собирается уйти, взял ее за руку и не отпустил. В то же время в стрессовые моменты (невыполнение его жела­ния психологом, социально давление) не подходит к матери за защитой и успокоением, а еще больше возбуждается. При неудовлетворении его желания матерью сильно царапает мать (у которой руки в ссадинах). На обра­щение матери или ее комментарий не отзывается, не пытается играть с ней вместе. По-видимому, между матерью и ребенком складываются симбиотические отношения с элементами агрессии (в условиях барьера) и избегания.

Таким образом, осложняет прогноз сочетанная гиперсензитивность в разных модальностях (дополненную извращенной вкусовой чувствительностью - у мальчика от­мечается тяга к поеданию волос) и устойчи­вый негативизм по отношению к социальным требованиям может быть. Негативизм связан со значительным дефицитом навыков эмоциональной коммуникации. Положительным признаком для прогноза являются сильно выраженная экспансия в исследовании пространства, наличие рудиментарного чувства Я, идентификация по мужскому типу.

В отличие от первичного заключения психотерапевта, в котором делается попытка оценить потенциал развития ребенка и его восприимчивость к психотерапевтическим воздействиям, в представленном ниже заключении психолога-диагноста в результате одноразового обследования преобладают негативные характеристики психических функций мальчика, которые оцениваются как недостаточные и своеобразные. Подобное заключение необходимо для оформления инвалидности.

Обследование психологом

Данные психологического обследования В. Димы, 3 года 11 мес.

У больного грубо выражены признаки психической недостаточности - отсутствует речь и навыки самообслуживания. В тоже время общее состояние ребенка характеризуется обездвиженностью и бездеятель­ностью с: постоянными эхолалиями. Мальчик амимичен, недоступен кон­такту, не реагирует на обращенную речь, неразборчиво вскрикивает, не обращает внимание на игрушки, игнорирует просьбы психолога, однотип­но расковыривает кожу на губах, выдергивает нитки из одежды. Взаимо­действие удается лишь в единичные моменты на уровне предметных дей­ствий. Амимичность и пассивность диссоциируют с той напряженностью и удивлением, которую вызвали у ребенка шумы улицы: пение птиц, звук проезжающего автомобиля. После этого в зхолалиях мальчика появляются свистящие звуки.

Умственные достижения мальчика недостаточные, непродуктивные, единичные. К предложенным заданиям даже не прикасается, не берет в руки, с негативизмом относится к обучающей помощи. Хотя, предостав­ленный сам себе, справляется с простыми конструктивными методиками (досками Сегена 0,1,3) , действует методом проб и ошибок, дает очень неустойчивые, неравномерные, единичные результаты. С интересом расс­матривает часы, нажимает на кнопки. Очень пресыщаем, даже в условиях игры, постоянной смены доступных заданий удерживается за столом не более 15 - 20 минут. В мелкой моторике слабость сочетается со своеобразием.

Таким образом, на фоне выраженной психической недостаточности исследование выявляет яркое своеобразие поведение, отгороженность, непродуктивность. В настоящее время конструктивные ручные навыки у мальчика более сохранны. Ребенок инвалидизирован, нуждается в постоянном уходе и надзоре. Психолог К. С. А.

В отличие от более традиционного обследования психолога-диагноста, психотерапевта, в первую очередь, интересует развитие эмоций и личности ребенка. Для этого необходимо оценить качество привязанности между ребенком и матерью или другими близкими, определить характер реакции на госпитализацию, особенно в том случае, если в психическом состоянии ребенка выражен депрессивный компонент. Поэтому проводятся совместные занятия с ребенком и его близкими, а также беседа с матерью для выяснения особенностей поведения ребенка в домашних условиях и динамики его состояния во время отпусков на выходные.
Обследование психотерапевтом №2.

В. Дима, 4 года (одна неделя).

С мальчиком проводятся регулярные психотерапевтические занятия. 26.05.2000 проведено занятие вместе с матерью и старшей сестрой мальчика.

У мальчика сохраняется чувство дискомфорта, которое в игровой комнате выражено слабее, чем в группе (почти не воет, изредка поста­нывает, значительно смягчается гримаса страдания).

По-прежнему избегает глазного контакта с психологом (за исклю­чением контакта в щадящих условиях: когда мальчик находится в трубе или в домике), однако по отношению к тактильному контакту избегания практически не проявляет. Дома мать отмечает возможность координации глазного и тактильного контакта (внимательно смотрит в глаза, сидя на коленях у матери). Появились новые ритуализированные формы кон­такта с членами семьи: рассаживает всех на кухне в определенном по­рядке, пересчитывает (поочередно указывая на всех пальцем), подходя к каждому вплотную и заглядывая в глаза. Не терпит нарушения порядка общения, протестует, если кто-то уходит.

Дома сохраняется гораздо больше ритуализированных форм поведе­ния, в условиях же больницы реакции мальчика стали более пластичными. Дома мальчик гуляет только по строго определенному маршруту, в больнице же спокойно идет туда, куда его направляет взрослый (с мамой гуляет в зооуголке или по территории больницы). Дома перед тем, как смот­реть книжку, обязательно должен бросить ее на пол и смотреть на кар­тинку сверху, при этом разговаривая с ней. В больнице допускает рассматривание книжек без предварительного бросания книжки на пол.

В группе явно тоскует по дому, однако на приход матери не дает реакции приветствия, нет радостного оживления, уменьшаются только негативные голосовые реакции. Мальчик не ищет физического контакта с матерью, зато охотно подходит и садится рядом с психологом, прижав­шись к нему спиной. Это является признаком ослабления симбиотического характера привязанности по отношению к матери.

В последнее время практически исчезли выражения доминантности во время занятий, которых было особенно много во время прошлой госпитализации (вставал на лесенку, напрягал мускулы, демонстрировал, какой он большой и сильный, громко выл). Теперь не пытается заб­раться выше всех, стал более реалистично воспринимать свой статус в группе. На совместном занятии с: другим ребенком пыта­ется привлечь к себе внимание, проявляя интерес к пособиям, подсажи­ваясь к психологу, либо переключается на свою игру, в которой пря­чется от другого ребенка (в трубе, в домике).

На занятиях для улучшения контакта с ребенком и тонизации его поведения используется предпочтение, которое оказывает мальчик кон­такту с пушистыми, ворсистыми поверхностями (дома у мальчика сохра­няется особая привязанность к детскому шерстяному одеялу, которая отмечалась с младенческого возраста), недавно возникла новая привя­занность к пуховику (закутывается в них, трется щеками). На занятиях мальчик охотно вступает во взаимодействие "лицом-к-лицу" с взрос­лым, если его поглаживать небольшим пушистым чубчиком или хвостиком из волос (с помощью куклы, например) по щекам, лбу, ушам. Сам охотно подставляет те части тела, которые называет взрослый ("а теперь погладим второе ушко, например), закрывает глаза, блаженно улыбается. Если не давать специальной тактильной стимуляции, которая подпитыва­ет ребенка, то части лица и тела не называет. Таким образом, для эмоциональной регуляции мальчик использует объекты, заменяющие промежуточное положение между переходным и аутистическим.

Мальчик проявляет сильный интерес к картинкам, особенно цветным фотографиям, легко справляется с парными карточками лото, выстраивает ряды из картинок, разговаривает с изображенными на картинках людьми, относится к таким картинкам как к ценным объектам (прячет, нахо­дит, ползет к ним через трубу, радуется их сохранности). В опреде­ленной степени такая игра заменяет мальчику реальное общение с людь­ми.

Пытается составлять разрезные картинки, принимает помощь взрослого, понимает указательный жест. Прислушивается и понимает слова взрослого, касающиеся его отношений с мамой и позиции в группе (пе­рестает задыхаться при разлуке с: матерью во время госпитализации в ответ на разъяснения психолога, что в группе ему придется не только дышать самостоятельно, но и есть, одеваться, играть самому). По словам сестры, дома стал лучше замечать и учитывать в поведении состояние других людей, например, больше не прыгает по сестре, когда она спит, а спокойно закрывает дверь на просьбу мамы не будить сестру.

Область наименьшего продвижения - это собственная активная речь и жестовая коммуникация. Когда мальчик смотрит на проговаривающего простейшие звуки и звукосочета­ния психолога, адресованные ему (в положении "лицом-к-лицу" на каче­лях), он шевелит губами и ритмично высовывает язык, как это делают младенцы нескольких недель от роду, то есть формы подражания говорению очень примитивны.

Таким образом, в психическом состоянии мальчика отмечается следующая положительная динамика. Уменьшился общий эмоциональный дискомфорт, выражавшийся ранее в очень сильном мышечном напряжении и напряженных горловых вокализа­циях. Появилась возможность подражания гласным звукам (элементы пе­ния). Значительно ослабла гиперсензитивность по отношению к тактильному контакту, появляется, хотя пока и в ограниченных условиях, глазной контакт, скоординированный с другими видами взаимодействия со взрослым. Возросла способность к сотрудничеству со взрослым (в форме совместного выполнения конструктивных заданий, рассматривания книжек, слушания разъяснений взрослого и игры с использованием мяг­кого прикосновения). Активно играет сам, особенно в присутствии дру­гого ребенка (пытается удержать внимание взрослого на своей персо­не). Аутостимуляторных движений руками, наблюдавшихся у мальчика ра­нее, теперь на занятиях не отмечается. Стал замечать других людей и больше ориентироваться на их присутствие, однако более точная ориен­тация в их состоянии ему не доступна (по словам мамы, заражается только ее состоянием, при чем преимущественно тревожным). Создаются предпосылки для «прорыва» собственной речи мальчика.
Одной из целей обследования ребенка психотерапевтом в условиях больницы является подбор адекватного психотерапевтического метода для рекомендации использования его в дальнейшей работе в амбулаторных условиях. В приведенном ниже заключении оценивается «податливость» ребенка по отношению к поведенческой терапии.
Обследование психотерапевтом № 3.

Дима В, 4 года 6 месяцев.

Мальчик обследован с цепью определения динамики психического состояния и психических функций в условиях психотерапии с элементами поведенческого тренинга.

Мальчик обладает высокой чувствительностью к форме, безошибочно подбирает парные картинки ("птицы"), охотно выполняет конструктивные задания. В свободной игре предпочитает музыкальные игрушки, либо подбирает однотипные предметы (ложки, буквы, машины, ценники, фло­мастеры и др.), раскладывая их в ряды. Знает числовой ряд от 1 до 10, по крайней мере, выкладывает в такой последовательности цифры от магнитной азбуки. Пробует каждый фломастер, проводя им линию на лис­те бумаги. Мышечный тонус при выполнении тонких движений рукой сла­бый. В развертывающийся стереотип допускает вмешательство взрослого, агрессивных или протестных реакций не дает.

На приход психолога развернутой реакции приветствия нет (однако всегда узнает, берет за руку), может выть до тех пор, пока не ока­жется в игровой комнате. В игровой комнате практически всегда споко­ен, чаще всего, находится возле взрослого, может ходить по комнате, держа взрослого за руку.

Понимание простых бытовых инструкций ограничено.

Избегает новых игрушек, книжек, если взрослый пытается заинте­ресовать ими мальчика. Сам ищет знакомый материал: игры с карточками и доски с вклады­шами, с которыми успешно справляется.

Представление о своей телесной отделенности от взрослого сформировано очень слабо. Об этом свидетельствует отсутствие попыток установить глазной контакт со взрослым в ситуациях, требующих его собственной активности. По-прежнему использует руку взрослого для выполнения большого количества простых действий (открыть дверь, вложить трудную деталь), представление о границах своего тела не сформировано (сидя спиной к передней части тела взрослого ищет деталь, лежащую у него под ногой, под ногой взрослого, игнорируя собственные телесные ощущения).

В грубой моторике обнаруживает неловкость, страдают технические (подкорковые) уровни организации крупных движений (нарушены ритм, плавное изменение тонуса, точность и сила движений). Тонкая моторика страдает в меньшей степени, здесь движения более согласованы и точ­ны, хотя отмечается сниженный тонус.

Навыки самообслуживания, натренированные дома, довольно быстро восстановились (сам ест ложкой, пытается обуваться).

Работа с мальчиком ведется преимущественно методом поведенческой терапии (с использованием пищевого подкрепления и форм тактильного и голосового контакта со взрослым, которые нравятся ребенку).
Систематически подкрепляются положительные проявления речевой актив­ности (слоги, шепот, пение), глазной контакт в ситуации общения (просьбы, совместной деятельности), проявления собственной активности мальчика в преодолении препятствий, моменты внимательного наблю­дения мальчика за действиями взрослого и простые действия по образцу. Мальчик начинает при просьбе смотреть в глаза, но быстро отво­рачивается, кокетливо улыбается. Произносит отдельные слоги шепотом ("пе", "хе", "пле"), когда просит хлеб (в ситуации, когда взрослый просит мальчика сказать "хлеб", многократно повторяя это слово). (В группе просит воспитателя "пить", издавая нечеткие звуки "пилить"). Чертит прямые линии по показу взрослого (круг нарисовать не может). Наблюдает за выполнением психологом конструктивного задания, с которым мальчик не смог справиться сам, и правильно повторяет увиденный способ действия. Наблюдает за тем, как взрослый разыгрывает простей­шие сценки (кормит игрушку), однако пока не подключается к игре сам. С удовольствием играет в игры типа простых пряток (прячется в трубе и высовывается оттуда, устанавливая глазной контакт с улыбкой).

Таким образом, отмечается небольшая положительная динамика в развитии тонкой моторики, решении задач на зрительное соотнесение, появляются лепетные вокализации, уменьшается негативизм. Работа продолжается.
В следующем заключении акцент поставлен на уменьшение стереотипов и развитие эмоционального контакта.
Обследование психотерапевтом №4.

Дима В. 4г.9мес.

С мальчиком проводятся регулярные психотерапевтические занятия.

Целью занятий является повышение психической активности, преодоление негативизма и развитие речи и коммуникативных навыков мальчика.

На психологических занятиях мальчик активен, использует разно­образные игрушки, не боится новых игрушек, пробует новые способы действий с игровыми предметами (ракеткой ударяет по разным мячам).

Много улыбается, активно взаимодействует с другим ребенком (девочкой): раскачивается на качелях, сидя лицом-к-лицу к ней, вступает в неагрессивное соревнование за игрушки. Уменьшилось избе­гание глазного контакта, мальчик испытывает радость от общения с психологом.

Вой, который прежде использовался Димой для аутостимуляции, от­гораживания от общения и выражения своего страдальческого состояния (во время прошлых отрывов от матери), теперь используется в основном для канализации временных негативных переживаний или агрессии.

1) в период переключения с одной деятельности на другую (выражается состояние неопределенности, сопровождает поиск другого занятия, и может быть интерпретирован как поиск руководства со стороны психолога), 2) мальчик сопровождает этой вокализацией игровую физическую активность (бег, кувырки, прыжки с мячами, палками), 3) в ситуациях неудачи).

Уменьшение воя дает возможность мальчику "слышать" речь и на­капливать пассивный словарь. Понимание речи улучшается. Появилась возможность выполнять простые инструкции: мальчик вы­бирает предмет из двух по слову, выбирает краску того цвета, который назвал взрослый, приносит сумку психолога по ее просьбе. Однако сложные инструкции из двух действий («возьми и принеси») выполняет только при сильной речевой и эмоциональной стимуляции со стороны взрослого. Появилась собственная речь: отдельные слова и звукосочетания ("писать» при четком обращении к психологу с глазным контактом и страдальческой гримасой, "три" - называет цифру, "пух-пах" - стреляет из пистолета).

Устойчивость, жесткость и количество стереотипов в поведении мальчика уменьшились. Если раньше ребенок раскладывал в ряды по прин­ципу "подобное к подобному" самые разнообразные игрушки, то теперь ритуально ограничивается несколькими рядами из пластиковых цифр (преимущественно). Не позволяет психологу собрать другую фигуру из цифр, например, располо­жить их в форме циферблата.

Проблемой остается то, что мальчик продуктивен только в ограниченных условиях (индивидуальный подход, эмоциональное донорство, по­дача заданий "учебного" типа как игровых при возможности свободной физической активности, большая доля собственной активности ребенка на занятии), что невозможно осуществить на фронтальном занятии (нап­ример, у логопеда). В условиях строгого обращения, повышения требований или в ситуации, когда психолог переключает свое внимание на другого ребенка, мальчик демонстрирует сильный негативизм (до полного отказа от деятельности).
Развитие ребенка с синдромом РДА протекает с периодическими регрессивными эпизодами, которые затрагивают относительно более сложные коммуникативные навыки (интеграцию речи с глазным контактом, использование конвенциональной речи). Регрессивные эпизоды или периоды фиксации в развитии возникают на фоне усиления депрессивного состояния мальчика, особенно в ситуации ломки стереотипов (переезд на дачу или возвращение после летнего отдыха домой, повторная госпитализация).

Обследование психотерапевтом № 5.

Дима В., 5 лет 4 мес.

Мальчик охотно вступает в контакт с психологом. В группе наст­роение сниженное, на занятиях с психологом заметно веселеет, много улыбается.

Привлекается к играм и конструктивным видам деятельности, рисует красками (с помощью психолога рисует схему человека), хотя оста­ется очень нерешительным, периодически пытается действовать рукой взрослого.

Стало заметнее избегание глазного контакта, тактильного контакта не избегает, на занятиях держится рядом с психологом. Может разделять фокус внимания с ней на непродолжительное время. Негативизм сохраняется.

Появились элементы простой сюжетной игры: предложенную взрос­лым куклу носит, ассоциирует с: изображенным на картинке малышом. Нравится играть роль малыша в игре "дочки-матери". В речи заметных продвижений нет, пользуется автономной речью (произносит первые слоги слов), для коммуникации очень неустойчиво использует несколько стереотипных слов ("Привет").

Динамика по сравнению с прошлой госпитализацией минимальная.
Подобная «остановка» в развитии нередко предшествует прорыву в развитии, оценка которого дается в следующем заключении.
Обследование психотерапевтом №6.

Дима В., 5 лет 5 месяцев.

Мальчик обследован в динамике. С Димой проводятся регулярные психотерапевтические занятия.

За время занятий отмечаются следующие подвижки.

Улучшились навыки коммуникации, в том числе и в общении с другими детьми. С взрослым улучшился глазной контакт, который на данный момент правильно сочетается с тактильным контактом. Мальчик стал способным играть в диалогические игры; катает мяч психологу и ловит его много раз, с адекватным эмоциональным выражением. Уменьшился негативизм, ребенок охотно выполняет инструкции взрослого, может подолгу разделять фокус внимания с психологом, принимает новые задания, может в течение 10-15 минут концентрировать на них свое внимание.

Заметно реже пытается использовать взрослого симбиотически, то есть вместо того, чтобы использовать руку психолога, как часто делал прежде, старается делать сам (раскрашивает, закрепляет завинчивающиеся элементы конструктивных пособий). Самостоятельно стал использовать жест "до свидания" (без побуж­дения со стороны взрослых), за счет этого уменьшилась негативная аф­фективная реакция на окончание занятия с: психологом (еще месяц назад давал двигательное возбуждение на разлуку: выгибался, кричал, плакал). По словам матери, мальчик возвращается в отделение из отпуска без протестной реакции, спокойно переносит разлуку. Ранее у мальчика отме­чались затяжные депрессивные реакции.

Если на занятии присутствует другой ребенок, то Дима подражает ему, проявляет интерес к его играм, старается держаться и играть рядом с другим ребенком. Реакции отказа от деятельности из-за ревности к другому ребенку больше не отмечается.

Некоторые стереотипы исчезли из репертуара поведения (перестал выть, складывать ряды из любого однотипного материала), однако мальчик стереотипно использует напряжение мышц рук с отведением их назад в момент успешного завершения выполнения задания. Мальчика легко переключить с этих состояний.

Уменьшилось пресыщение в целенаправленной деятельности, мальчик для продолжения активности нуждается в постоянном эмоциональном тонизировании от взрослого. Улучшилась мелкая моторика: стал выполнять ряд предметных действий (рисование, сложное конструирование), от которых прежде отказывался. Способен самостоятельно нарисовать круг, фигуру человека рисует с помощью.

Наиболее проблемными точками по-прежнему остается развитие речи и символической игры.

Ведется обучение произнесению слов "эхом": мальчик повторяет
ударные слоги простых (максимум двусложных) слов. Ребенок от игры со
слогами с использованием ширмы и тактильной стимуляцией области губ
получает удовольствие, смеется. Следует ожидать наступления этапа
эхолалий в ближайшие месяцы. Однако в овладении речью отмечаются сильные регрессивные тенденции и большая неустойчивость (овладение новым словом может приводить к "выпадению" ранее освоенного). Понимание речи ограничено стандартными вопросами и инструкциями ("какого цвета?", "посчитай", "иди сюда", "где мальчик?").

Другим фокусом работы является развитие навыков сюжетной игры. Дима может совершать самые простые действия с куклой, однако предпочитает исполнять роль куклы сам (напивает и пьет воду из игрушечной бутылки, повторяя это действие многократно, предварительно спрятав малыша подальше). Это поведение указывает на эгоцентризм и ревность.

Для стимуляции активности ребенка эффективным оказался прием указания возрастного норматива выполнения заданий (делает очень хорошо "Дима 5", делает плохо - "Дима - один"). Однако для Димы, скорее всего, эти слова являются метками, на которые он реагирует, исходя из общей интонации взрослого.

Таким образом, положительная динамика отмечается, прежде всего, в наиболее базальных формах активности и коммуникации (уменьшились гиперсензитивность и негативизм, повысились психический тонус, выносливость к препятствиям). В то же время продвижение в развитии более сложных форм активности, основанных на символизации опыта (речь, игра, сюжетный рисунок) недостаточное.
Важно отметить, что аутистические черты смягчаются после пятилетнего возраста и у детей с искаженным развитием, и у детей с осложненным недоразвитием (органического характера). У детей с первичным недоразвитием в старшем дошкольном возрасте интеллектуальный дефицит становится более выраженным, а общая клиническая картина - более равномерной. У детей с искаженным развитием сохраняется выраженная неравномерность интеллектуального развития, диспропорции между развитием формального интеллекта и символического мышления (формальные навыки развиты лучше, чем способы спонтанного самовыражения и понимание своего эмоционального опыта), между развитыми навыками формального общения (вежливости) в структурированных ситуациях и недостаточностью спонтанного общения в менее структурированном, открытом взаимодействии.
В последнем заключении оценивается динамика за весь период занятий.
Обследование психотерапевтом №7.

Дима В., 6 лет ровно.

С мальчиком проводятся регулярные психотерапевтические занятия, как и во время предыдущих госпитализаций. Положительными моментами следует считать следующие:

1. У ребенка нет регресса и затяжных депрессивных состояний в ответ на госпитализацию, которые отмечались ранее. Улучшилась реакция на фрустрацию; мальчик может терпеть, ждать.

Репертуар поведения привязанности стал более сложным: появилась отчетливая кратковременная реакция протеста на уход матери: ложится на пол и истошно кричит, на мягкие попытки психолога успокоить мальчика не реагирует. Кроме того, реагирует на уход матери агрессией, смещенной на предметы (выкидывает игрушечные самолеты в окно), возможно, выражая этим действием свое желание возвратиться домой; раньше мальчик катал эти самолетики по всем горизонтальным поверхностям). При посещении матери отмечаются регрессивные состояния: и взрыв моторной активности (прыжки, лазание).

2. Хорошо заметен прогресс в области развития речи и коммуни­кации. До 5 лет ребенок был мутичным, теперь он охотно повторяет слова (по просьбе и эхом), в том числе сложные. Появились первые фразы, пока очень неустойчивые ("Я хочу"), правильно по собственной иници­ативе (без подсказки) использует слова типа «привет», "пока".

3 Личностная дифференциация развивается: начал употреблять личные местоимения, однако разницы между ними пока не чувствует ("со мной", "с тобой"), практически перестал пользоваться рукой взрослого (раньше перепоручал таким образом свою психическую активность друго­му человеку). Получает удовольствие от совместной деятельности.

4, Значительно уменьшился негативизм и улучшилась способность к совместным действиям с взрослым. Мальчик стал способным демонстрировать свои достижения не только матери и близким людям, но и более широкому кругу людей: другим детям, персоналу больницы.

5. Намечаются подвижки в развитии игры; проявляет интерес к адекватным манипуляциям с предметами (спускает машинку с верхнего этажа игрушечной парковки, играет с игрушечной мебелью, инструментами) целенаправленно, используя функциональные свойства предметов, хотя пока очень конкретно, без сюжета. Прежде мальчик использовал игрушки в рамках аутостимуляции: раскладывал предметы в ряды, производил над ними аутостимуляторные действия (особое мышечное напряжение и выкрики).

6. Уменьшилась пресыщаемость в целенаправленной деятельности.

Вместе с тем динамика пока явно недостаточная для того, чтобы ставить вопрос о подготовке ребенка к школе для детей с расстройствами аутистического развития.

Сохраняется общий тревожный фон, остаются трудности в координи­ровании глазного контакта с речью в общении. Игра, в целом, продол­жает оставаться стереотипной (например, брызгает на все понравившиеся ему игрушки и их детали водой из водяного пистолета). Развитие символической игры недостаточное: пока не может представить с помощью фигурок человечков из Лего себя и свою семью.

В речи мальчик сильно искажает звуковую структуру слова, причем в некоторых случаях это может быть связано с негативизмом («гитария» вместо «гитара» и пр.).

Остаются трудности взаимодействия ребенка с. другими детьми в группе (плохо регулирует агрессию по отношению к ним: душит других детей). Развитие навыков коммуникации с детьми является одной из ак­туальных задач на сегодня в работе с. ребенком.

Общие положения

В соответствии с принципами интегративной диагностики сбор психо­логического анамнеза является, с одной стороны, неотъемлемой частью построения психологической диагностической гипотезы, с другой - пред­ставляет из себя систему объективных данных, позволяющих предположить причину возникновения того или иного варианта отклоняющегося развития.

Сбор психологического анамнеза безусловно может опираться на уже известные факты из истории развития ребенка (например, факты, описан­ные врачом, то есть медицинский анамнез). Однако сбор психологического анамнеза имеет свои цели и задачи и представляет собой достаточно специ­фический набор «тем», по поводу которых ведется беседа. В случае деталь­но прописанного врачебного анамнеза не имеет смысла повторять вопросы, ранее заданные врачом, а следует лишь детализировать интересующие пси­холога этапы и специфику развития.

Как правило, в образовательных учреждениях подробный врачебный анамнез отсутствует. Часто психологи образовательных учреждений, в том числе центров психолого-педагогической и медико-социальной помощи, оказываются первыми специалистами, к которым обращаются родители с проблемным ребенком. В таких случаях психолог буквально «вынуждает­ся» ситуацией оценивать историю развития ребенка (в том числе и период развития до момента рождения) самостоятельно. В любом случае умение оценить и проанализировать информацию, считающуюся до сих пор исклю­чительно прерогативой медицинских работников, является показателем профессионализма специалиста, в особенности тогда, когда мы говорим о психологах, работающих с детьми с отклоняющимся развитием (т.е. специ­альных психологах).

Безусловно, до начала собственного обследования, в том числе сбора анамнеза, психологу необходимо ознакомиться со всеми предыдущими дан­ными обследования, если таковые имеются, и проанализировать имеющие­ся сведения со своей точки зрения.

В литературе неоднократно поднимался вопрос о необходимости анализа истории развития ребенка , проводилась дифференциация медицинского и психолого-педагогичес-кого анамнеза. В отличие от взглядов Г.В. Бурменской с соавторами , использующими понятие «психологический анамнез» вне связи с болезненным процессом как синоним «история индивидуального психического развития ребенка», мы в случае отклоняющегося развития считаем оправданным сближение понятия «психологический анамнез» с анамнестическим подходом, принятым в медицине, отчасти перенося присущие ей принципы сбора и анализа анамнестических данных. В то же время в основу психологического подхода к сбору и систематизации данных о ребенке может быть положена схема анализа каждого этапа развития, квалификация развития деятельности и личности ребенка, широкий охват существенных условий его развития.

Одним из важнейших условий сбора психологического анамнеза явля­ется прослеживание (и вычленение) в истории развития ребенка информа­ции о формировании базовых составляющих психического развития и усло­виях этого формирования. Отдельные факты развития ребенка и общий анализ позволяют уже до получения объективных данных сделать предпо­ложения о характере их формирования, о тех «точках», «зонах», где про­исходили «сбои» или девиации их развития. Это позволяет более эффективно как построить диагностическую гипотезу, так и уточнить в дальнейшем психологический диагноз, особенности построения коррекционно-развивающих программ.

В зависимости от уже имеющихся данных о развитии и собственной гипотезы специалиста в каждом конкретном случае те или иные разделы предлагаемой схемы сбора психологического анамнеза могут либо сокращать­ся, либо еще более детализироваться.

С самого начала работы с семьей необходимо учитывать исходный социокультурный уровень родителей, а часто и их личностную специфику. В зависимости от социально-психологических характеристик родителей и се­мьи строится как процесс опроса родителей, так и тактика консультирова­ния в целом.

Важно, чтобы разговор с родителями происходил конфиденциально, то есть без присутствия посторонних лиц, в том числе и самого ребенка. Это время может быть эффективно использовано для того, чтобы ребенок сделал какие-либо проективные рисунки или, если психолог предполагает наличие выраженных отклонений в развитии, просто порисовал или поиграл в другом помещении.

В отдельных случаях, когда ребенок не может остаться в одиночестве, например, при обследовании ребенка младшего дошкольного возраста или без матери, допускается присутствие ребенка, но в этом случае также не­обходимо отвлечь его каким-либо интересным занятием. В случае, когда ре­бенок «нарочито желает» присутствовать при обсуждении своих проблем, необходимо тщательным образом отслеживать все реакции ребенка на ту информацию, которую сообщают о нем его родители. В такой ситуацииоб отдельных «острых» моментах можно расспрашивать родителей иносказа­тельно, в максимально завуалированной форме.

Вполне очевидно, что в психологическом анамнезе должна быть пред­ставлена семейная и социальная ситуация, на фоне которых протекало раз­витие ребенка в различные возрастные периоды. В то же время в представ­ляемом нами подходе к сбору психологического анамнеза не предусматри­вается анализ истории развития семьи и ребенка (а также специфика взаимодействия в диаде «мать-ребенок») с позиции традиционного или современного психоанализа. Такой подход к истории развития «проблемно­го» ребенка и его семьи, безусловно, правомерен в рамках психотерапевти­ческого взаимодействия, но, с нашей точки зрения, малоцелесообразен в деятельности психолога образовательного учреждения.

Как правило, беседа с родителями начинается с предъявления жалоб, и в начале обследования психолог должен отметить, с чьих слов (мамы, папы, бабушки, опекуна и т.п.) описывается история развития ребенка, хотя мы отдаем себе отчет в том, что все сведения, особенно если они подаются с точки зрения только одного из родителей, достаточно субъективны и во многом определяются особенностями семьи.

При невозможности снятия анамнеза (в ситуации детского дома, отсут­ствия родителей в момент обследования при наличии их согласия на обсле­дование и т.п.) более подробно описываются жалобы лиц, обратившихся за консультацией, и их наблюдения за ребенком. Точно так же обязательно должно быть зафиксировано, с чьих слов производится запись.

Условия и особенности протекания беременности и родов

В первую очередь, как правило, выясняются особенности протекания беременности как в физиологическом (угроза выкидыша, повышенное арте­риальное давление, нефропатия, вирусные или инфекционные заболевания в этот период и т.п.), поскольку эти факторы часто определяют попадание ребенка в группу риска по неврологическим особенностям, а следователь­но, по темпу и особенностям раннего психомоторного развития, выяснение которого является непосредственной сферой интересов психолога, так и в психологическом плане (наличие тревоги в период беременности, конфлик­тные отношения в семье, нежелательность беременности, социально небла­гоприятные факторы, на фоне которых она протекала). Отмечается также наличие хронических заболеваний родителей, генетических предрасположенностей, наследственных заболеваний с обоих сторон, множественные поро­ки развития у других членов семьи, предшествующие выкидыши, мертворождение и каких-либо зависимостей (табакокурение, алкоголизм, наркотическая или токсикоманическая и т.п.).

Отмечается характер и особенности родов: сроки наступления родов (недоношенность или переношенность), наличие осложнений в процессе родов, своевременность первого крика ребенка. Чрезвычайно важным, с нашей точки зрения, является показатель времени первого прикладывания ребенка к груди, поскольку это является одним из немногих объективных показателей состояния новорожденного. Исключения, безусловно, могут быть (в частности, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах), но в современной акушерской практике сроки первого прикладывания к груди являются прямым коррелятом состояния ребенка. Также выясняются сроки выписки ребенка и его матери из родильного дома - как объективная оценка благополучия протекания первых дней жизни новорожденного (исключением является задержка сроков выписки в связи с осложнениями у матери новорожденного).

Клинический пример №1

Больной С, 64 лет

Анамнез жизни: Данных за отягощенную наследственность не выявлено. Дочь больного страдает хроническим психическим заболеванием. Рос в бедной крестьянской семье, имел 6 братьев и сестер. В детстве в развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Всегда отличался прилежанием, трудолюбием, учился хорошо и с удовольствием. Окончил 7 классов школы, геологический техникум. Далее закончил геологический факультет университета, аспирантуру НИИ геологоразведки. Быстро защитил диссертацию. Плодотворно работал, защитил докторскую диссертацию. В возрасте 51-54 лет занимал должность зам.директора НИИ по научной части, после - главного научного сотрудника НИИ. С 58 лет – не работает, инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Женат, имеет взрослых сына и дочь. Проживает с женой, дочерью и внуком в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. ЧМТ с потерей сознания в 1984 году, лечился стационарно.

Соматически: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения 2 ф.к., ГБ 2ст, пресбиопия, нач.возрастная катаракта, ангиосклероз сетчатки, сосудистая энцефалопатия.

Анамнез заболевания: В структуре личности больного всегда присутствовали психастенические черты: тревожность, стеснительность, неуверенность в себе, впечатлительность. Сочетаясь с трудолюбием, добросовестностью и аккуратностью, склонностью к перфекционизму, они находили свою компенсацию сперва в отличной учебе, затем в напряженной работе. Практически всю свою научную деятельность больной был поглощен новыми разработками, пытался воплотить их в жизнь. В этом проявил известную настойчивость, преодолевая множество преград. Впервые подготовил докторскую диссертацию в возрасте 32 лет, но к защите тогда не был допущен, стал доктором наук лишь в 45 лет. При этом отмечал, что всегда испытывал тревогу, неловкость, общаясь с начальством и подчиненными, при публичных выступлениях. Лишь напряженная работа, стремление доказать свою правоту, позволяли преодолеть мнительность, неуверенность в себе, служили средством самоутверждения. В результате к 50 годам получил заслуженное признание, занял ответственную должность, стал ездить на заграничные конгрессы. Новые обязанности в сочетании с начавшимся периодом инволюции, послужили причиной декомпенсации личностных свойств. Отмечал усиление тревожности, неуверенности в себе, осознание ответственности мешало выступать перед широкой аудиторией, боялся сказать "не то", забыть текст. Малейшие неприятности на службе вызывали тревогу. Впервые лечился в НИПНИ им. Бехтерева в возрасте 52 лет в течение 3-х месяцев. Тогда, после неудач на работе, развилась тревога, страх, что могут уволить. После выписки сохранял удовлетворительную работоспособность, эпизодически принимал амитриптилин. В то время в состоянии психоэмоционального напряжения возникали явления спастического сокращения мышц лица, диафрагмы, не мог говорить, чувствовал ком в горле, нехватку воздуха. Состояния проходили сами собой после разрешения ситуации. Неоднократно обследовался на неврологических отделениях, органической патологии не находили. В возрасте 57 лет очередное ухудшение состояния. Тогда его подчиненные не укладывались в график научной работы, возникли претензии со стороны заказчика. В ответ на ситуацию развилась тревога, появились навязчивые мысли об увольнении, думал, что после этого, лишившись средств к существованию, не сможет оплачивать квартиру и будет выселен с семьей на улицу. Безо всякой причины стал бояться выходить на улицу, большую часть времени проводил в постели, временами неожиданно вскакивал, начинал метаться по квартире, держась за голову, стереотипно повторяя "ужас, ужас". В стационаре сохранялась тревога, доходящая до степени ажитации, сопровождающаяся спастическими явлениями. Выявлялся положительный диазепамовый тест: после введения диазепама уходили явления спастичности, мог рассказать о своем состоянии, о ситуации на работе и дома, жаловался на гнетущую его тревогу, говорил, что беспокоится за свое место и материальное положение семьи, критически оценивал преувеличенность своих опасений, но отмечал, что ничего не может с собой поделать. В экспериментально-психологическом обследовании отмечалась недостаточность внимания и памяти, психастенические черты личности, склонность к формированию идей отношения. В то время уже отмечались напряженные отношения с женой и детьми, чувствовал себя изгоем в собственной семье. В ходе лечения отмечалась положительная динамика. После выписки вернулся на работу, несколько месяцев успешно работал. Однако затем состояние вновь ухудшилось: вновь появилась тревога, страх потерять работу, лишиться квартиры. Постепенно присоединились ипохондрические идеи нигилистического содержания: утверждал, что у него атрофировался кишечник, высох мозг. Отказывался от еды, довел себя до истощения. Был госпитализирован в стационар с диагнозом инволюционная депрессия. Тревога, опасение за будущее семьи долго оставались резистентными к терапии, находился в стационаре более ½ года, получил инвалидность по психическому заболеванию, с этого времени не работает. Следующая госпитализация в возресте 60 лет, тогда отмечались резистентная к терапии депрессивная симптоматика с выраженной тревогой, отрывочными бредовыми идеями виновности на фоне нарушений памяти, затруднений при воспроизведении дат, обстоятельности мышления, брадифреничности. По заключению невролога: рассеянная неврологическая симптоматика сосудистого генеза. Выписан с диагнозом "инволюционная депрессия, осложненная сосудистым заболеванием головного мозга". В дальнейшем многократно госпитализировался в ПБ с тревожными депрессиями, бредовыми идеями виновности, обнищания, зачастую нелепого содержания (коллеги могут заподозрить его в продаже секретных материалов, заведут уголовное дело; обвинял себя в том, что присвоил себе подаренный ему микроскоп, заразил окружающих чесоткой; опасался, что ему не будут платить пенсию, семья окажется на улице, будет голодать и т.д.). Отмечались выраженные тревожные состояния, доходящие до степени субступора, быстрое и непредсказуемое развитие тревоги и бредовых переживаний. Госпитализации длительные. Дома лекарства принимал не всегда регулярно, в бытовых вопросах проявлял беспомощность, постоянно контролировался женой и дочерью. Последние зачастую предъявляют больному претензии по обыденным вопросам, дополнительно его травмируя. Очередная госпитализация в ПБ обусловлена развитием тревожно-депрессивного состояния с бредовыми идеями самоуничижения.

При осмотре: Ориентирован в целом верно. Выглядит старше своих лет, пониженного питания. Сидит в скорбной позе, плечи и голова опущены, старается не смотреть на собеседника. Двигательно и идеаторно заторможен, на вопросы отвечает односложно, после длительных пауз. Настроение подавленное, напряжен, тревожен. Говорит, что из-за него его "семья окажется на улице," т.к. он "ответственный квартиросъемщик", а лечится в больнице и "уже не выпишется". Обвиняет себя в том, что он "не так" воспитывал своего внука, и тот вырастет "неучем", "закончит плохо". Считает, что болен какой-то "заразной" болезнью, т.к. видит, что окружающие на него "косо смотрят", чураются его, понял это когда один из соседей по палате не дал ему подмести пол, сказав, что "для этого здоровых хватает". Перспектив в будущем не видит, во всех бедах винит себя. Без критики к состоянию.

Диагноз: Психотическое депрессивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (сосудист., инволюционн.)

Клинический пример №2,
Больной А, 73 лет.

Анамнез: Родился в Ленинграде. Мать больного в старческом возрасте страдала слабоумием, отец, по сведениям больного, умер от рака в психиатрической больнице, куда попал, узнав о своем диагнозе. В детстве в развитии от сверстников не отставал. Окончил 10 классов школы, Горный институт. Около 10 лет работал горным инженером на шахте. Затем учился в аспирантуре, но степень не защищал. Работал в НИИ научным работником. Более 12 лет на пенсии. Инвалид 2 группы по общему заболеванию (ГБ). Женат, имеет 2 взрослых сыновей. Проживает с женой в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. Длительное время страдает ГБ с высокими цифрами АД, ИБС, стенокардией. Страдает язвенной болезнью желудка, хр.холециститом. Переносил ЗЧМТ в 1953 и 1987 годах, оба раза лечился стационарно.

Анамнез заболевания: Родные отмечают всегда присущие больному тревожность, "капризность", потребность во внимании со стороны окружающих, повышенную озабоченность своим здоровьем. Эти черты, в сочетании с легкими дисмнестическими расстройствами, эмоциональной лабильностью, вязкостью мышления, ригидностью, усилились в последние годы на фоне течения ГБ. Примерно за 3 года до настоящего поступления, после смерти сестры от онкологического заболевания, снизилось настроение, появился страх, что он тоже болен, видел у себя симптомы рака желудка, кишечника. Искал всестороннего обследования, говорил, что скоро умрет. Год назад появился страх, что они с женой неправильно платили за квартиру, их могут выселить. Лечился стационарно на кафедре психиатрии ВМА . Отмечалась положительная динамика. Дома некоторое время принимал поддерживающую терапию. Состояние изменилось за 2 месяца до настоящей госпитализации: усилилась тревога, казалось, что болен какой-то неизлечимой болезнью, мучили запоры. Постоянно требовал внимания со стороны жены, предъявлял ей множество требований, боялся отпускать из дома, не хотел оставаться один, говорил, что скоро умет. Жена старалась выполнять желания больного, однако он оставался недоволен, обвинял жену и сыновей в том, что они плохо о нем заботятся. Вскоре стал подозревать жену в том, что она хочет от него избавиться. Был напуган визитом сантехника, решил, что это жена пригласила сообщника себе в помощь. Замечал, что в его отсутствии его вещи (например, марки) приходят в беспорядок, подозревал, что кто-то проникал в их квартиру. Когда к нему пришел новый врач из поликлиники, испугался, что он "подставной", и может его отравить какими-то лекарствами, не исключал, что он любовник его жены (ей 72 года). В причинах отлучек жены из дома стал подоздревать встречи с мужчинами. Послендние несколько недель замечал, что из дома напротив за их окнами следят, видел подозрительных людей, мелькание стекол бинокля. Были мысли, что их с женой, как пожилых и беззащитных людей, хотят как-то нейтрализовать и завладеть квартирой. Говорил, что надо обратиться в ФСБ. Затем пришел к выводу, что эти люди связаны с женой, и их цель избавиться от него.

В день госпитализации вновь чувствовал себя плохо, был тревожен, требовал, чтобы жена была рядом. В окне напротив увидел мужчину, якобы следившего за их окном, затем заметил, что жена подошла к окну и поправила волосы, чем, по мнению больного, подала особый знак тому мужчине. Почувствовал сильный страх, казалось, что умирает. Сам вызвал неотложную помощь. Врач неотложной помощи, выслушав опасения больного, вызвал бригаду скорой психиатрической помощи. Госпитализирован в ПБ.

При поступлении: Ориентирован всесторонне верно, тревожен, суетлив, многоречив. Ипохондричен, перечисляет множество своих болезней, говорит, что тяжело болен и должен умереть, не проживет в больнице и дня. В отношении прочих переживаний доступен с трудом, лишь после установления с врачом доверительного контакта рассказывает ему, что дома чувствовал, что "вокруг следят и что-то должно случиться", говорит о постоянной слежке из дома напротив, однако, чем она вызвана объяснить не хочет. О жене говорит насторожено, считает, что без него она уедет из города "отдыхать". Мышление обстоятельное, присутствуют отдельные дисмнестические расстройства. Без критики. Ссылаясь на свое соматически ослабленное здоровье, согласие на госпитализацию и лечение дать отказался, была оформлена недобровольная госпитализация по ст 29 п. В закона РФ о психиатрической помощи.

В стационаре первые дни лечения сохранялась выраженная тревога, заявлял, что тяжело болен, вот-вот умрет, что у него "везде атеросклероз", "атрофировался кишечник". Продолжал утверждать, что за ним следили, хотели убить. В режим отделения укладывался с трудом, был навязчив с просьбами, постоянно жаловался на запоры, отмечались значительные колебания АД, на фоне которых усиливалась тревога. В ходе лечения стал спокойнее, хотя длительное время оставалась ипохондрическая фиксация на функционировании внутренних органов, сниженный фон настроения. Постепенно появился аппетит, физически окреп. Стали доступны переживания больного, рассказал о своих подозрениях в адрес жены, утверждал что жена завела себе более молодого и здорового любовника и решила от него избавиться. В последующем появилась критика к этим переживаниям, а после выровнялось настроение, стал активно пользоваться прогулками, смотрел ТВ, жалоб не предъявлял, радушно встречал жену на посещениях. Перед выпиской состояние оставалось стабильным. Депрессии нет. Обстоятелен, вязок, ригиден в суждениях. Склонен к тревожным реакциям по бытовым вопросам. Бредовых идей не высказывает. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. Критика болезни формальная. В удовлетворительном состоянии выписывается домой в сопровождении жены, просившей о выписке больного.

Соматический статус: ИБС, стенокардия 2 ф.к., ГБ 2 ст., язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

Невропатолог: ЦВБ, ДЭ 2ст.

ЭЭГ умеренно выраженные диффузные изменения БЭА

Психолог: изменение психических процессов по органическому типу умеренно степени выраженности (снижение способности к обобщению, расстройства фиксационной памяти умеренной степени выраженности), отмечается легкий астенический компонент. Из особенностей эмоционального реагирования на момент обследования выявляется клинически выраженная тревога, депрессии не выявляется.

Лечение: зипрекса ВСД 5 мг, феназепам ВСД 2 мг, сонапакс ВСД 50 мг, стимулатон ВСД 100 мг.

Диагноз: Бредовое расстройство в связи со смешанными заболеваниями головного мозга (ГБ, ЧМТ, инволюц.) F 06.28

Психологический анамнез, представляющий собой совокупность данных о клиенте, изначально широко эксплуатировался в медиц-ской психологии. Этот вид получения информации подразделяется на субъективный, когда специалист работает исключительно с самим больным, и объективный, когда информация поступает от его окружения.

Общие данные

Сегодня понятие психологического анамнеза стало намного шире. Высвободившись из узких рамок медицинской психологии, психологический анамнез является синонимом индивидуального развития личности и ее особенностей.

Специалист, собирая информацию и анализируя полученные данные, имеет возможность корректно ответить на вопрос, что именно спровоцировало то или иное нарушение в развитии.

Кроме того, анамнез в психологии предполагает наличие сведений относительно гипотетических возможностей пациента, о том, чем он интересуется и к чему стремится. Благодаря полученным данным, специалист имеет возможность выдвигать гипотезы и искать пути исправления патологической ситуации.

Работа с ребенком

Особенности работы

Для составления образца психологического анамнеза юного клиента, специалист должен обратить внимание на:

• выявление ключевых механизмов, влияющих на личность юного клиента;
• связь ранне-детских происшествий с нынешними особенностями развития;
• специфику развития в каждом из возрастных периодов.

Это психологич-е исследование эксплуатируется в очень широком смысле. По этой причине специалист не должен акцентировать внимание на негативных особенностях личности исследуемого.

Существующие трудности

Составляя пример психологического анамнеза, специалист нередко сталкивается с некоторыми трудностями. Наиболее значимыми считаются:

1. Далеко не всегда есть возможность составить реальную картину по данным, полученным от родителей.
2. Сведения на реакцию исследуемого на то или иное изменение получить достаточно проблематично.
3. У специалиста редко имеется возможность отделить реальные факты относительно жизни и развития ребенка от родительских интерпретаций.

Отличия психологического анамнеза

Анамнез в психологии имеет несколько существенных отличий от медицинской истории заболевания. Этот вид исследования преследует такие цели:

• выявление отношения человека к собственной личности;
• выявление отношения человека к болезни;
• выявление того, как заболевание повлияло на жизнедеятельность клиента.

Анамнез в медицине, собранный из жалоб больного, раскрывает только лишь факторы, спровоцировавшие прогрессирование того или иного заболевания.

Также существует психиатрический анамнез, использующийся для выявления психических патологий. Основные симптомы могут выявиться при личном контакте с больным, находящимся в психотическом состоянии.

Оба актуальных вида исследования имеют немало схожих внешних признаков.

Схема психологического анамнеза почти аналогична схеме медицинских исследований. Однако, эксплуатация полученных данных существенно отличается.

Специалисты-психологи, помимо анамнеза жизни, выделяют анамнез заболев-ия. В этом случае учитывается то, как пациент относится тому, что его окружает и преподносит сведения о своем заболевании доктору. Основываясь на полученных данных, специалист делает вывод относительно личности клиента.

Как проводится сбор данных

Пример психологического анамнеза должен соответствовать всем существующим правилам интегративной оценки. Он являет собой важнейшую сторону построения специфической гипотезы в психологической науке. Кроме того, благодаря целому «кладезю» объективнейших данных о личности исследуемого человека, специалист имеет возможность выявить ключевые факторы, которые провоцируют развитие того или иного заболевания.

Специалисты в области психологии отмечают, что ключом к объективным данным является динамический подход. Для получения достоверной информации крайне важно уделять достаточно внимания реализации его принципа.

Сбор данных нередко основывается на информации, полученной благодаря медицинскому исследованию.

Но важно помнить, что это исследование достаточно специфично, и на соответствующих тематиках и вопросах основывается беседа специалиста-психолога и его взрослого или юного клиента.

В помощь психологам

Если медицинский анамнез проработан детально и досконально, то работа специалиста в области психологии будет значительно облегчена. Это объясняется тем, что в этом случае специалист может не тратить время на задавание уже пройденных и обработанных вопросов.

В этом случае специалист должен только уточнить более узкие вопросы, что позволит превратить врачебный анамнез в психологическое исследование.

Нередко специалисты в области психологии, работающие в детских садиках (государственных или частных), школах и иных общеобразовательных учреждениях, и осуществляющие психолого-педагогическую и социальную помощь детям и подросткам представляют собой настоящий якорь спасения. Это объясняется тем, что родители «сложных» школьников, имеющих психические нарушения в той или иной степени в первую очередь ищут помощи и поддержки именно у них.

Если это происходит, то специалист обязуется провести оценку всей истории развития юного пациента. Особое внимание при этом обращается на то, как развивался плод внутри материнской утробы.

Заключение

Некоторое время назад только специалисты в области медицины имели возможность корректной оценки и анализа полученных данных.

Сегодня специалисты-психологи получили более высокую квалификацию, что позволяет им заниматься сбором психологического анамнеза. Это считается явным показателем того, что специалист является подлинным профессионалом в своей деятельности. В особенности это касается специалистов, работающих со школьниками с нестабильной психикой, или с теми ребятами, у которых было выявлено то или иное психологическое заболевание.